La prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis pediátrica se han descuidado durante muchos años. Sin embargo, la actual sensibilización sobre esta problemática, sumada a los avances en la atención a adultos, significa que ahora existe el potencial de cambiar de rumbo.
A pesar de las lagunas en diagnóstico y tratamiento, a la espera de que la investigación y desarrollo (I+D) responda a los desafíos pendientes, pueden adoptarse estrategias y métodos más eficaces desde el ámbito clínico y también en las políticas nacionales e internacionales de salud.
A pesar de que la tuberculosis (TB) es curable, cada año mueren cerca de 130.000 niños por culpa de esta enfermedad, lo que la convierte en una de las 10 primeras causas de mortalidad infantil en el mundo. También está aumentando el número de niños infectados con formas de TB resistentes a los medicamentos, que requieren un tratamiento complejo.
La TB pediátrica es una enfermedad olvidada. Debido a la insuficiente atención a la I+D, faltan métodos de diagnóstico adaptados a las necesidades de los niños, así como formulaciones pediátricas de los medicamentos. Estas limitaciones terapéuticas han contribuido, a su vez, a que los programas de TB a menudo no diagnostiquen ni traten a todos los niños, o directamente les excluyan.
Los niños con TB difieren de los adultos en la progresión de la enfermedad, lo que supone importantes implicaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento. La corta edad y las complicaciones como la desnutrición o el VIH empeoran todavía más la mortalidad y la morbilidad en niños con TB. Sin embargo, cuando se inicia el tratamiento a tiempo, el resultado en los niños es generalmente bueno, incluso en los más pequeños e inmunodeprimidos.
A pesar de las dificultades a la hora de diagnosticar y tratar la TB pediátrica, los niños pueden curarse. Es imperativo hacer el mejor uso de las herramientas disponibles para asegurar que los niños afectados no quedan relegados al olvido. Es más, al ser la TB pediátrica un indicador para el control de la enfermedad en la población en general, y al actuar además como un reservorio futuro para la TB, cualquier programa de control de esta infección debería incluir el enfoque pediátrico.
Diagnóstico
Los niños con TB, especialmente los menores de 10 años, tienden a padecer una forma de la enfermedad difícil de diagnosticar, con bajo nivel de bacterias en los pulmones (enfermedad paucibacilar de frotis negativo.) Frente a esta dificultad, nos encontramos con métodos anticuados y enormes retos prácticos que dificultan mucho el diagnóstico, especialmente en entornos con pocos recursos.
La reducida capacidad diagnóstica que existe en muchas partes del mundo significa que un gran número de niños mueran sin haber sido diagnosticados o tratados, y que otros sean diagnosticados mucho después de haber desarrollado la forma activa de la enfermedad, complicando el tratamiento y reduciendo las probabilidades de curación.
El método de diagnóstico estándar es el examen al microscopio del cultivo de muestras de esputo, pero esta técnica puede tardar semanas e incluso meses en dar resultado. El problema es que la mayoría de los niños, especialmente los más pequeños, no pueden producir el esputo suficiente para estas pruebas. E incluso cuando pueden, las pruebas a base de esputo no detectan las formas paucibacilar ni extrapulmonar de la TB, tan frecuentes en los niños.
Tratamiento
Los niños diagnosticados a tiempo y que han iniciado el tratamiento adecuado responden habitualmente muy bien al mismo, ya que la tolerancia a los medicamentos es en general mejor que en los adultos. Pero que el tratamiento pediátrico sea un éxito depende no solo de un diagnóstico y tratamiento temprano, sino también de la administración de regímenes adecuados, de la dosificación precisa en función de su peso, y del apoyo a la adherencia al tratamiento.
En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó unas guías revisadas de TB en niños que aumentan la dosis de cada uno de los cuatro medicamentos utilizados en el tratamiento de primera línea. Aunque estos cambios son positivos, ya que reflejan las dosis óptimas para el tratamiento pediátrico, las formulaciones disponibles en el mercado no pueden adaptarse a estas nuevas dosificaciones.
Además, la OMS ha dado muestras de lentitud a la hora de publicar la fortaleza de los medicamentos recomendados y la composición de nuevas dosis fijas combinadas; esto ha supuesto que, dos años después de la publicación de las guías revisadas, aún no se ha desarrollado ninguna dosis fija combinada para niños que se corresponda con las nuevas dosificaciones recomendadas.
El tratamiento de niños con TB resistente a los medicamentos (DR-TB por sus siglas en inglés) o coinfectados con VIH presenta más dificultades, ya que existen limitadas formulaciones pediátricas adaptadas que permitan un fácil manejo de los casos. Existen varias guías disponibles que proporcionan dosis para niños con DR-TB, pero para varios medicamentos se han publicado dosis contradictorias. La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la DR-TB son viejos, y no existen datos farmacocinéticos para su administración en niños. Por lo tanto, las dosis disponibles hoy en día se basan en la extrapolación de las dosis de adultos, la opinión de los expertos y la experiencia acumulada.
Y aunque se están desarrollando varios medicamentos nuevos y prometedores, únicamente uno de ellos está siendo estudiado en niños. Los niños deberían ser sistemáticamente incluidos en los ensayos clínicos, para que también puedan beneficiarse de los avances en materia de I+D.
Prevención
Mientras que los adultos pueden ser portadores de la TB durante años sin desarrollar la enfermedad, en los niños es mayoritariamente resultado de una transmisión reciente. Por lo tanto, el punto de partida de la prevención de la TB infantil es la ampliación del diagnóstico y tratamiento tempranos en el conjunto de la comunidad.
Al mismo tiempo, la búsqueda activa de casos y la gestión adecuada de las personas del entorno de los niños afectados tienen el potencial de reducir ampliamente la carga de TB pediátrica, y son por tanto actividades que deben reforzarse. Finalmente, lo más necesario para la prevención es el desarrollo de una vacuna efectiva, pero de momento no hay avances en este ámbito.
Recomendaciones
A pesar de las lagunas en diagnóstico y tratamiento, a la espera de que la I+D responda a los desafíos pendientes, pueden adoptarse estrategias y herramientas más eficaces desde el ámbito clínico y también en las políticas nacionales e internacionales de salud.
En materia de diagnóstico, entre otras medidas, puede incrementarse la formación del personal de salud en el diagnóstico de la TB pediátrica, mejorar la disponibilidad, calidad e interpretación de las radiografías torácicas en niños, optimizar el uso de los métodos ya existentes (tales como la inducción de esputos o la biopsia de los nódulos linfáticos), mientras se asegura el acceso de los niños a nuevas tecnologías como la del test GeneXpert.
En relación al tratamiento, deben aplicarse las nuevas estrategias de tratamiento recomendadas por la OMS (prestando especial atención a la corrección de las dosis en relación al peso) e incorporarlas a las estrategias nacionales de salud, asegurar atención integrada a los niños coinfectados con VIH, tratar a los niños con DR-TB confirmada o con sospechas de la misma, así como reforzar el asesoramiento y respaldo a los pacientes pediátricos y sus familias.
En cuanto a la prevención, es prioritario reforzar las actividades de identificación y control de las personas del entorno de los niños con TB, realizar las pruebas de diagnóstico a todos los niños y mujeres embarazadas con VIH/sida, mejorar los sistemas de reporte y seguimiento de casos, y proporcionar profilaxis, independientemente de su edad, a todos los niños sin evidencia de TB activa pero que estén en contacto con personas que la tienen.
Para todo ello, resultará esencial el respaldo de los donantes internacionales, y en paralelo, el refuerzo de la I+D en ámbitos como la inclusión de niños en los ensayos de nuevos diagnósticos y tratamientos, la implantación de enfoques pediátricos en la búsqueda de biomarcadores de la TB, la priorización de líneas de investigación sobre muestras distintas al esputo (orina, sangre), el desarrollo de dosis fijas combinadas basadas en las nuevas recomendaciones de la OMS, y la investigación de una vacuna.
